発表では十分に強調されなかったのですが，そもそもAIM-HIGH試験の目的は，ニコチン酸（ナイアシン）製剤の有効性そのものの検証ではなく，LDL-C値の管理が良好な患者に対し，HDL-C値を上昇させることの有用性を検討した試験です。したがって，本試験の結果からナイアシンそのものの有用性について断定することはできません。本試験の結論によってナイアシンの存在意義が否定されることはあってはならないと思います。

その結論には無理があるでしょう。AIM-HIGH試験の症例数でHDL-C値の上昇が有用であるという仮説を検証することは，統計学的に無理があります。これははじめから予想されていたことです。

さらに本試験では，薬剤投与時の盲検を維持するために，偽薬としてプラセボ群にも50mg/日のナイアシンが投与されています（ナイアシン群では1,500～2,000mg/日）。今回の発表では，プラセボ群のこのナイアシン投与量は影響のないレベルであるとされましたが，プラセボ群で1年後のHDL-C値が増加し4年後まで維持されていること，その増加はナイアシン群の増加と並行に推移していることから，その解釈は間違いであるといわざるを得ません。この“プラセボ群”での3年後のHDL-C値（中央値）は38mg/dLであるのに対し，ナイアシン群では42mg/dLであり，驚くべきことに4mg/dL しか違いがないのです。

たしかに患者がすでに最適な薬物療法で治療され，ナイアシンによるさらなる利益を示せなかった可能性はあります。しかしながら一次エンドポイントの発生率は16.3％であり，1年あたりに換算すると5.4％です。ですからAIM-HIGH試験の対象は，さらなる治療の余地のある患者であったと捉えています。

また，全体の94％の患者が服薬していたスタチンの影響に関しては，今後数ヵ月で報告があると思われますが，私としては，エゼチミブが両群に投与されたことにも詳しい分析をする必要があると考えています。さらに，ベースラインでナイアシンを服薬していた20％の患者では，ナイアシンの“遺産効果”が影響した可能性があります。これらの交絡因子による影響については慎重に評価する必要があります。

臨床医の皆さんに伝えたいのは，このAIM-HIGH試験に基づいてナイアシン投与の是非，HDL-C値を上昇させることの是非について判断すべきではないということです。本試験は，対象者数，追跡期間，イベント数のすべてにおいて不十分でした。現在，25,000例をこえる大規模試験，HPS-2 THRIVEが行われており，2013年には終了する見込みとなっています。その結果が発表されることによってはじめて，われわれはナイアシンについて議論することができるのです。

新規抗血栓薬の検討は，ACS患者のACS二次予防においても本格化しはじめました。今回発表されたTRACERは抗血小板薬vorapaxar，ATLAS-ACS 2 TIMI 51は抗凝固薬リバロキサバンについて，従来の2剤抗血小板療法へ上乗せした際の有用性と安全性を検討したものであり，いずれも大きな関心を寄せていました。結果は明暗分かれた形にはなりましたが，これで決着と考えるのではなく，引き続き注目していくべき問題であると思います。

TRACER試験で検討された新規のプロテアーゼ活性化受容体（PAR-1）拮抗薬vorapaxarは，血小板表面上にあるPAR-1に拮抗し，トロンビンによる血小板活性化を阻害する薬剤です。本試験ではこのvorapaxarを標準療法に追加投与した際の有用性をプラセボと比較していますが，思わしい結果は示されませんでした。一次エンドポイント（心血管死＋心筋梗塞＋脳卒中＋虚血による入院＋緊急の血行再建術）発生率には，有意な群間差がなく，出血イベントはvorapaxar群で増加していました。二次エンドポイント（心血管死＋心筋梗塞＋脳卒中）発生率は，vorapaxar群で有意に低いことが示されましたが，一次エンドポイントの結果がネガティブであっただけに，二次エンドポイントの結果をことさらに強調すべきではありません。

新規抗凝固薬である第Xa因子阻害薬rivaroxabanの標準療法の上乗せ効果を検証したATLAS-ACS 2 TIMI 51試験では，その有用性と安全性が示されました。今後はACS患者における血栓症予防にも，抗凝固薬への期待が高まるものと思います。一方，vorapaxarについては，TIMIスタディグループによる第III相試験TRA-2P（デザイン論文）が実施されており，2012年春に結果が発表される予定です。vorapaxarの評価について議論するにはTRA-2P試験の結果をまつ必要があると考えています。

ADOPT試験では，内科疾患患者に対して退院後も予防療法を延長するという新しい仮説が検討されました。米国では超短期入院について関心が高まっており，また血栓症が発症すれば医療経済的に大きな負担となることから，非常に重要な試験でした。現在，関節置換術，腹部大手術などの外科患者では静脈血栓塞栓症予防療法の延長が当然のこととして行われています。本試験ではそのような外科患者を対象とした多くの先行試験に準じ，同様のデザインで行われましたが，対象患者が低リスクであったため，ベネフィットを判断するのは難しかったのです。

本試験の最大の問題点は，多くの国で実施されたために超音波検査の結果が入手できなかった，画像の質が高くなかったなどの，検査の質に関するものでした。検査結果は中央判定委員会で判定されましたが，圧迫超音波検査は技師によるところが大きく，特に小静脈においては偽陽性，偽陰性が生じます。つまり，本試験では超音波検査の質に関する問題があらためて提議されました。

抗血栓療法の試験における目標はsweet spotをとらえること，すなわち，出血リスクを上昇させずに血栓症リスクを減少させる用量を見つけることです。本試験でのアピキサバンの用量は，深部静脈血栓症（DVT）に関する小規模試験で得られた知見から選択されました。しかし，最適な用量を得るには時間がかかります。ATLAS-ACS 2 TIMI 51試験ではsweet spotをとらえるような用量が得られましたが，本試験では得られませんでした。

重要な課題の一つは本試験で用いられた戦略についてです。本試験ではアピキサバン群，エノキサパリン群の入院期間中のイベント発症率の曲線は重なっています。そのため，重症患者での発症であったのか，入院期間におけるベネフィットは経口剤と注射剤で同様であったのかなどの議論が起こることでしょう。退院後の経口剤の至適投与期間も未解決です。超低用量の経口剤を退院後の3ヵ月間服用すべきであったか，あるいはもっと短期間でよかったのか。われわれは，急性期DVTでは抗血栓薬の投与を中止したとたん血栓症リスクが上昇することを知っています。また，誘発因子のない DVT患者は基本的には一生涯リスクにさらされており，どんなに長い期間抗凝固薬を使用したとしても，一旦でも投与を中止すればDVTが再発する可能性があります。

もう一つの検討課題は，すべての高リスク患者をカバーするということです。しかし，そのためには定義しなければならないことが多数あります。すなわち，適切な患者，適切な薬剤，適切な薬剤投与量，そして適切な投与期間です。われわれは現在，内科疾患患者の中でのDVT高リスク患者を定義することを試みています。

Christoph Bode氏

先行試験から，凝固系を阻害すればある程度の二次予防が得られることはわかっていました。これには，急性冠症候群（ACS）の既往を有する患者に対するワルファリンのエビデンスも含まれます。しかし，抗凝固薬によるACSの心血管イベント抑制効果に対する期待はAPPRAISE-2試験¹⁾によって否定的となりました。同試験ではACS症例の心血管イベント予防として，心房細動症例の脳卒中予防試験ARISTOTLE試験²⁾で使用されたアピキサバン5mg 1日2回が用いられました。ARISTOTLE試験の比較対象は「INR 2-3を標的としたワルファリン治療」ですから，APPRAISE-2試験ではINR 2.5程度以上の強さの抗凝固薬を標準治療としての抗血小板薬に加えたことになりました。同試験はアピキサバンを追加しても虚血イベントは減少せず，出血が約3倍に増加したため，早期終了となりました。

私はATLAS-ACS 2 TIMI 51試験のメンバーであることを誇りに思います。本試験では，適切な用量，適切な患者集団を選択すれば，抗凝固薬であるリバロキサバンを標準的な抗血小板療法に追加することによりベネフィットをもたらし，観察期間内の全死亡をも減少させることを示しました。しかし，本試験の対象症例として，出血イベントの高リスク患者，心房細動を合併した症例，重度の腎機能障害（クレアチニン・クリアランス＜30mL/分）は対象から除外されたため，ACSの一部の患者集団において示された本試験の結果をすべてのACS患者にあてはめるには無理があります。これらの患者に対する別途の試験の結果が得られるまでは十分な注意が必要です。また，脳卒中既往を有する患者に対しても，同様に慎重に投与を検討すべきでしょう。

データをみると，リバロキサバンは低用量のほうが高用量より優れていたというのは興味深い結果です。これは高用量では出血が多くなり，虚血イベント抑制効果を相殺してしまったためと考えます。本試験では非常な勇気をもってこの低用量を選択しました。じつはexecutive committeeの内部において，5mgを1日1回投与とするか，2.5 mgを1日2回投与にするかについては討論がありました。本試験のexecutive committeeおよびsteering committeeは，冠動脈での血栓形成は左心耳でのそれとは完全に異なるものと判断しました。リバロキサバンの半減期は10～13時間ですから，低用量で有効性を維持するためには1日2回投与が必要と考えられました。これは賢明な選択でした。つまり，この2.5mg 1日2回投与が，リスクが最小となり，ベネフィットが最大となる，sweet spotをとらえた用法用量だったのです。

患者のコンプライアンスは大きな問題です。しかし，われわれが十分に教育し，その薬に己の生命が委ねられていると説明されれば，教育を受けていない患者に比べコンプライアンスははるかに高くなるでしょう。看護師の関与も重要です。患者教育は医師だけでなく，すべての医療従事者が責任を担うべきです。

この適応が関係規制機関から認可されれば，このランドマーク試験の結果により，本試験で対象となった基準を満たした患者群に対して2剤抗血小板療法（DAPT）＋リバロキサバンの3剤併用療法を行うべきだと思います。

サブグループ解析では，脳卒中既往患者を除くすべてでベネフィットが得られました。つまり，本試験に参加した患者の圧倒的大多数がベネフィットを得ました。

リバロキサバンの大規模試験のうち，本試験ではACS二次予防効果が，またROCKET AF試験³⁾では心房細動患者における脳卒中予防効果が示されました。この2試験では，それぞれ異なる用法用量が使用されました。

リバロキサバンにACS二次予防と脳卒中予防という2つの適応があることは非常によいことです。しかし，ACS二次予防に有効性を示した用法用量が，心房細動合併ACS患者にも有効かどうかはわかりません。ですから，今回の結果から質問に答えることはできません。心房細動合併ACS患者に対する新たな試験を実施するのが妥当だと思います。そのような試験を実施しようという提案はあるものの，まだ何も決まっておりません。臨床試験が行われ，患者集団に対するメリットが科学的に明らかにされるまでは，個々の症例についてACSとしての心血管イベントの発症リスク，脳出血を含む脳卒中リスクを推測して用量を判断しなければなりません。私なら，脳卒中リスクよりACS再発リスクが高い患者であればACSに対する用量を，逆に脳卒中リスクのほうが高い患者であればアスピリン＋クロピドグレルにリバロキサバン20mgを追加します。しかし，これらを推奨できるようなデータは得られていないことを強調したいと思います。

医師は出血に関して特別な問題を抱えています。出血が発生した場合，それは処方薬が原因であるため，抗血栓薬の投与を躊躇します。薬物療法によって脳卒中を予防しても，医師が患者から感謝されることは決してありません。しかしひとたび出血が発生すると，患者やその家族から責められることになります。ですが，躊躇を克服しなければなりません。たとえ出血が発生したとしても，われわれは大多数の患者に対してベストを尽くしています。患者の選択は出血発生数を最小限にするための大きな要素です。リバロキサバンを投与する場合は，本試験で検証された患者集団に限定し，試験で使用された用量を躊躇せずに投与することです。

（監修：後藤信哉）

1) APPRAISE-2: N Engl J Med 2011; 365: 699-708.
2) ARISTOTLE: N Engl J Med 2011; 365: 981-92.
3) ROCKET-AF: N Engl J Med 2011; 365: 883-891.

【11月14日・オーランド】

試験背景／目的　これまでにいくつかの出血リスクスコアが作成されたが，それらはワルファリン投与患者のデータをもとに作られたものであり，新規抗凝固薬の予測因子については明らかになっていない。本解析では，ROCKET AF試験におけるリバロキサバンの安全性に関する結果を報告するとともに，大出血予測因子の検討も行った。Shaun G Goodman氏（St. Michael's Hospital, University of Toronto）により報告された。

試験プロトコール　ROCKET AF試験は非弁膜症性心房細動患者14,264例における脳卒中および非中枢神経系全身塞栓症の予防効果について，リバロキサバン群（リバロキサバン20mg/日，クレアチニンクリアランス30～49mL/分の腎障害患者では15mg/日），ワルファリン群（目標INR 2.5，範囲2.0～3.0）を比較した無作為化二重盲検比較試験である。

結果　患者背景は，年齢はリバロキサバン群73（65～78）歳，ワルファリン群73（65～78）歳。女性40％，40％。脳卒中/一過性脳虚血発作/非中枢神経系全身塞栓症既往55％，55％。CHADS2スコア3.5±1.0，3.5±1.0。ワルファリン前治療62％，63％。アスピリン前治療36％，37％。

重大な出血および重大ではないが臨床的に問題となる出血はリバロキサバン群20.7％（14.9/100人・年），ワルファリン群20.3％（14.5/100人・年）と同等であった（HR 1.03；0.96-1.11，p＝0.44）。
重大な出血：5.6％（3.6/100人・年）vs. 5.4％（3.4/100人・年），p＝0.58。
重大ではないが臨床的に問題となる出血：16.7％（11.8/100人・年）vs. 16.2％（11.4/100人・年），p＝0.35。
頭蓋内出血，致死的出血はリバロキサバン群で減少した。
頭蓋内出血：0.8％（0.5/100人・年）vs. 1.2％（0.7/100人・年），p＝0.02。
致死的出血：0.4％（0.2/100人・年）vs. 0.8％（0.5/100人・年），p＝0.003。

大出血の独立予測因子は以下の通りであった。
年齢（5歳上昇ごと）：HR 1.17（95％CI 1.12-1.23）。
女性：HR 0.82（95％CI 0.70-0.95）。
拡張期血圧（ベースライン時の血圧が＜90mmHgの患者において，5mmHg低下ごと）：HR 0.92（95％CI 0.89-0.96）。
拡張期血圧（ベースライン時の血圧が≧90mmHgの患者において，≧5mmHg上昇ごと）：HR 1.28（95％CI 1.11-1.47）。
慢性閉塞性肺疾患既往：HR 1.29（95％CI 1.05-1.58）。
消化管出血既往：HR 1.88（95％CI 1.44-2.45）。
アスピリン前治療：HR 1.42（95％CI 1.23-1.64）。
貧血（男性：Hb＜13g/dL，女性：＜12 g/dL）：HR 1.88（95％CI 1.59-2.22）。

ROCKET AF試験対象患者においてHAS-BLEDスコア，ATRIAスコアの予測値をそれぞれのvalidation cohotと比較したが，いずれもROCKET AFでは予測性が低かった（C統計量；HAS-BLED：ROCKET AF 0.55，HAS-BLEDコホート0.72，ATRIA：ROCKET AF 0.61，ATRIAコホート0.74）。

発表者のGoodman氏は，「リバロキサバンはワルファリンに比較して重要な安全性ベネフィットを示し，消化管出血発生率が高かったにもかかわらず，頭蓋内出血，致死的出血は少なかった。先行研究と同様に出血のリスク因子が同定されたが，治療法決定においては慎重なリスク評価が必要である」と述べた。

Shaun G Goodman, et al. Predictors of Major Bleeding Risk: Insights from the Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF)

【11月14日・オーランド】

試験背景／目的　脳卒中は心房細動の重大な合併症であり，リスクの層別化は効果的な脳卒中予防に欠くことのできないファーストステップである。本解析はROCKET AF試験において脳卒中および非中枢神経系全身塞栓症発症率に関連する因子を同定したもので，Jonathan P Piccini氏（Duke Clinical Research Institute）により報告された。

試験プロトコール　ROCKET AF試験は非弁膜症性心房細動患者14,264例における脳卒中および非中枢神経系全身塞栓症の予防効果について，リバロキサバン群（リバロキサバン20mg/日，クレアチニンクリアランス30～49mL/分の腎障害患者では15mg/日），ワルファリン群（目標INR 2.5，範囲2.0～3.0）を比較した無作為化二重盲検比較試験である。

結果　患者背景は，年齢はイベント非発症群73（65～78）歳，脳卒中/非中枢神経系全身塞栓症発症群74（67～79）歳。女性39.3％，46.6％。CHADS2スコア3（3～4），4（3～4）。CHA2DS2VAScスコア5（4～6），5（4～6）。クレアチニンクリアランス68（52～87）mL/分，62（48～79）mL/分。心房細動のタイプ：持続性80.9％，83.5％，発作性17.7％，14.8％，新規発症1.4％，1.7％。脳卒中/一過性脳虚血発作（TIA）既往52.0％，63.7％。高血圧90.4％，91.7％。

脳卒中/非中枢神経系全身塞栓症に関連する臨床因子は以下の通りであった。
脳卒中/TIA既往：HR 1.825，95％CI 1.514-2.199，p＜0.0001。
クレアチニンクリアランス（10mL/分低下ごと）：HR 1.115，95％CI 1.068-1.164，p＜0.0001。
拡張期血圧：HR 1.117，95％CI 1.026-1.217，p＝0.0105。
血管疾患（冠動脈疾患，心筋梗塞，末梢血管疾患）：HR 1.242，95％CI 1.025-1.505，p＝0.0271。
発作性心房細動（新規発症/持続性心房細動に比し）：HR 0.773，95％CI 0.613-0.975，p＝0.0299。
心拍数（10bpm増加ごと）：HR 1.058，95％CI 1.002-1.117，p＝0.0415。

ベースライン時のeGFR値により検討したところ，eGFR＜60 mL/分/1.73m²の患者は≧60 mL/分/1.73m²の患者に比し脳卒中/非中枢神経系全身塞栓症の累積発症率が高かった。脳卒中既往の有無別の検討でも同様の結果であった。

脳卒中/非中枢神経系全身塞栓症に関連する追加的因子には拡張期血圧，心拍数，発作性心房細動，心/末梢血管疾患が含まれた（C統計量0.635）。このモデルはCHA2DS2VAScモデル（C統計量0.578），CHADS2モデル（C統計量0.575）に比べ識別能を改善した。他の共変量を外しeGFR＜60mL/分/1.73m²，脳卒中/TIA既往を含めると，C統計量は0.591であった。

発表者のPiccini氏は，「腎機能障害は脳卒中/非中枢神経系全身塞栓症の強力な予測因子であった。脳卒中予防療法におけるリスク層別化には腎機能障害を組み入れるべきである」と述べた。

Jonathan P Piccini, et al. 17137/4040 - Renal Dysfunction is a Potent Predictor of Stroke and Systemic Embolism Among Individuals with Atrial Fibrillation: Results from the ROCKET AF Trial

【11月14日・オーランド】

試験背景／目的　ワルファリン投与中の心房細動患者において，INR至適範囲（2.0～3.0）内時間（TTR）は抗凝固療法の質を測る一般的な方法であるが，個人レベルのTTR（i-TTR）の決定因子については明確になっていない。本解析はi-TTRの個別，地域別の決定因子を検討したもので，Daniel E Singer氏（Massachusetts General Hospital）により報告された。

試験プロトコール　ROCKET AF試験は非弁膜症性心房細動患者14,264例における脳卒中および非中枢神経系塞栓症の予防効果について，リバロキサバン群（リバロキサバン20mg/日，クレアチニンクリアランス30～49mL/分の腎障害患者では15mg/日），ワルファリン群（目標INR 2.5，範囲2.0～3.0）を比較した無作為化二重盲検比較試験である。
本解析では，ワルファリン群のうち，ワルファリンを1回以上投与され，1回以上INRの測定が行われた6,983例を対象とした。

結果　追跡期間中央値1.7年（IQR 1.1～2.2）におけるワルファリン群のi-TTRは平均55±21％，中央値58（IQR 43～71）％であった。

心不全合併患者は非合併患者に比しi-TTRが低かった（52.9±21.2％ vs. 59.0±20.7％，p＜0.0001）。
脳卒中/一過性脳虚血発作既往はi-TTRと関連していなかった（既往あり54.8±21.3％ vs. 既往なし55.6±21.2％，p＝0.087）。
試験前のワルファリン投与経験はビタミンK拮抗薬未投与患者に比しi-TTR上昇に強く関連していた［ワルファリン投与経験61.1±19.3％，ビタミンK拮抗薬経験/ワルファリン未投与56.9±19.0％，ビタミンK拮抗薬未投与47.4±22.1％，p＜0.0001］。
i-TTRは地域により大きく異なっていた（東アジア50.4±21.4％，インド35.9±23.3％，東欧49.7±21.2％，西欧63.2±18.5％，南アフリカ54.8±22.1％，ラテンアメリカ55.2±20.0％，北米64.1±18.2％，p＜0.0001）。

重回帰モデルによると，i-TTRにマイナスの影響を及ぼしていたのは心不全（パラメーター推定値−3.17％），女性（−9.32％），慢性閉塞性肺疾患（−2.86％）であった。また，ビタミンK拮抗薬服用経験を参照値とすると，ビタミンK拮抗薬経験/ワルファリン未投与は−2.22％，ビタミンK拮抗薬未投与は−9.14％と低下した。
ワルファリン服用経験を含む他のすべての因子を調整すると，i-TTRに最も大きな影響を及ぼしていたのは地理的因子であった（北米を参照値とすると，西欧＋0.68％，ラテンアメリカ−4.69％，南アフリカ−8.35％，東欧−8.60％，東アジア−8.68％，インド−20.56％。F＝49.24，p＜0.0001，partial R²＝0.043）。この地域差は主としてi-TTRが低い地域ではINRが低い（＜2.0）割合が大きいためで，INR値の分布も低くシフトしていた。TTRが低い地域はワルファリン投与未経験患者が多かったが，ワルファリン投与経験で層別化しても同様のパターンがみられた。ワルファリンの用量を安定させるために治験薬投与期間の最初の90日を除外した解析でも同様であった。また，i-TTRが低い地域はINR測定の間隔が長かった。

発表者のSinger氏は，「i-TTRのばらつきは複数の臨床的特徴により説明できる一方，最も大きな影響を及ぼしているのは地域的要因であった。これはワルファリン管理のパターンが異なるためと考えられ，地域的INRコントロール不良の大部分は改善可能であると示唆された」と述べた。

Daniel E Singer, et al. Individual and Regional Determinants of Time in Therapeutic Range Among Patients Randomized to Warfarin in the ROCKET AF Trial of Rivaroxaban

Kenneth W Mahaffey氏

【11月16 日・オーランド】

試験背景／目的　冠動脈疾患と心房細動の合併率は高い。そのような患者は虚血性心/脳血管リスクにさらされており，抗血小板薬と抗凝固薬の併用，手技やインターベンションに関連しての抗血栓療法管理，急性期の治療法選択などが課題とされている。本解析は，ROCKET AF試験の事前に予定されたサブグループ解析として心血管転帰を検討したもので，Kenneth W Mahaffey氏（Duke Clinical Research Institute）によって報告された。

試験プロトコール　ROCKET AF試験は非弁膜症性心房細動患者14,264例における脳卒中および非中枢神経系全身塞栓症の予防効果について，リバロキサバン群（リバロキサバン20mg/日，クレアチニンクリアランス30～49mL/分の腎障害患者では15mg/日），ワルファリン群（標的INR 2.5，範囲2.0～3.0）を比較した二重盲検ランダム化比較試験である。本解析は治験薬投与下のデータにて検討が行われた。

結果　心筋梗塞（MI）既往は全体の約17％であった（リバロキサバン群：既往あり1182例，既往なし5949例，ワルファリン群：既往あり1286例，既往なし5847例）。
患者背景は，年齢はリバロキサバン群：既往あり73（66～79）歳，既往なし73（65～78）歳，ワルファリン群：既往あり74（67～79）歳，既往なし72（65～78）歳。各群の女性25％，43％，26％，43％。ワルファリン群におけるTTR中央値59.1（IQR 44.9～71.5）％，57.6（42.6～70.4）％。CHADS2スコア3（3～4），3（3～4），3（3～4），3（3～4）。薬物療法：アスピリン48％，34％，47％，34％，ビタミンK拮抗薬66％，62％，66％，62％，チエノピリジン3％，2％，4％，2％。リスク因子：高血圧93％，90％，94％，90％，うっ血性心不全78％，60％，77％，59％，糖尿病46％，39％，47％，38％，脳卒中/一過性脳虚血発作45％，54％，46％，53％。

血管死＋MI＋不安定狭心症の複合発症率はリバロキサバン群2.70/100人・年，ワルファリン群3.15/100人・年（HR 0.86，95％CI 0.73-1.00）であった。リバロキサバン群，ワルファリン群ともにMIの既往を有する症例は既往のない症例より発症率が高かった。
血管死およびMIはリバロキサバン群2.35/100人・年 vs. ワルファリン群2.70/100人・年（HR 0.87，95％CI 0.74-1.02）。
血管死は1.53/100人・年vs. 1.71/100人・年（HR 0.89，95％CI 0.73-1.10）。
MIは0.91/100人・年vs. 1.12/100人・年（HR 0.81，95％CI 0.63-1.06）。
不安定狭心症は0.37/100人・年vs. 0.51/100人・年（HR 0.73，95％CI 0.49-1.09）。
全死亡は1.87/100人・年vs. 2.21/100人・年（HR 0.85，95％CI 0.70-1.02）。

重大な出血および重大ではないが臨床的に問題となる出血は，MI既往のある患者ではリバロキサバン群18.84/100人・年 vs. ワルファリン群15.51/100人・年，既往のない患者では14.20/100人・年vs. 14.31/100人・年で，交互作用が認められた（交互作用p＝0.0352）。
致死的出血は，MI既往あり：リバロキサバン群0.17/100人・年 vs. ワルファリン群0.30/100人・年，既往なし：0.25/100人・年vs. 0.52/100人・年（交互作用p＝0.8497）。
頭蓋内出血は，MI既往あり：リバロキサバン群0.34/100人・年 vs. ワルファリン群0.61/100人・年，既往なし：0.52/100人・年vs. 0.77/100人・年（交互作用p＝0.7240）。

MI発症例（リバロキサバン群102例，ワルファリン群125例）では，リバロキサバン群39％，ワルファリン群35％がMI発症後5日以内に試験薬を中止した。5日以内に中止したが再開したのは33％ vs. 32％，試験薬を継続したのは26％vs. 34％であった。

発表者のMahaffey氏は，「MI既往患者の有効性，安全性転帰はROCKET AF試験全体の結果と一致しており，試験薬投与中，リバロキサバン群はワルファリン群に比し虚血性心血管転帰発症率が低かった。これらの結果より，MI既往を有する中等度から高リスクの心房細動患者において，リバロキサバンのワルファリンの代替薬としての使用が支持された」と述べた。

Kenneth W Mahaffey, et al. Ischemic Cardiac Outcomes in Patients with AF Treated with Vitamin K Antagonism or Factor Xa Inhibition: Results from the ROCKET AF Trial

発表スライド等はDuke Clinical Research Instituteのサイトでご覧いただけます。
https://dcri.org/education-training/meetings/aha-2011